Pflegegrad beantragen: vom Antrag bis zum Bescheid
Einen Pflegegrad beantragen Sie bei der Pflegekasse. Ein kurzer Brief genügt. Danach kommt der Medizinische Dienst zu Ihnen nach Hause, und die Kasse schickt einen Bescheid. Diese Anleitung zeigt jeden Schritt mit den Fristen aus dem Gesetz.
Schritt 1: Den Antrag stellen
Zuständig ist die Pflegekasse. Sie gehört zu Ihrer Krankenkasse (§ 46 SGB XI), Sie schreiben also an deren Adresse. Wer privat versichert ist, wendet sich an sein Versicherungsunternehmen.
Ein bestimmtes Formular ist nicht vorgeschrieben (§ 9 SGB X). Für den Anfang genügt ein Satz: „Hiermit beantrage ich Leistungen der Pflegeversicherung.“ Dazu kommen Name, Geburtsdatum, Versichertennummer, Datum und Unterschrift. Schickt die Kasse danach einen Vordruck, füllen Sie ihn aus.
Schicken Sie den Antrag per Brief, Fax oder E-Mail. So können Sie das Datum belegen. Landet er bei einer anderen Sozialbehörde oder bei der Gemeinde, gilt er trotzdem als gestellt. Die Stelle leitet ihn weiter (§ 16 SGB I).
Das Datum ist wichtig. Leistungen gibt es ab dem Monat des Antrags, wenn die Voraussetzungen schon vorliegen (§ 33 Abs. 1 SGB XI). Außerdem muss die Person in den letzten zehn Jahren mindestens zwei Jahre in der Pflegeversicherung gewesen sein (§ 33 Abs. 2).
Nach dem Regierungsentwurf zur Pflegereform entscheidet das Datum außerdem über die Punktgrenzen. Geht der Antrag bis zum 31.12.2026 ein, gelten für die Einstufung die heutigen Regeln. Die Einzelheiten stehen in der Anleitung Antrag vor 2027.
Schritt 2: Beratung nutzen
Nach einem ersten Antrag muss die Pflegekasse Ihnen eine Pflegeberatung anbieten (§ 7b SGB XI). Entweder nennt sie einen Termin innerhalb von zwei Wochen, oder sie schickt einen Beratungsgutschein. Auf Wunsch findet die Beratung zu Hause statt. Dort erfahren Sie, welche Hilfen es in Ihrer Gegend gibt.
Diese Regeln sollen nach dem Entwurf bis Ende 2028 weiter gelten. Ab 2029 soll nach dem Entwurf die neue Pflegebegleitung folgen.
Schritt 3: Die Begutachtung
Die Pflegekasse beauftragt den Medizinischen Dienst innerhalb von drei Arbeitstagen nach Eingang des Antrags (§ 18 Abs. 1 SGB XI). Die Gutachterin oder der Gutachter kommt in der Regel zu Ihnen nach Hause (§ 18a Abs. 2). Dort wird geprüft, wie selbstständig die Person im Alltag ist. Daraus ergeben sich Punkte und der Pflegegrad.
Findet innerhalb von 20 Arbeitstagen nach dem Antrag keine Begutachtung statt, muss Ihnen die Kasse eine Liste schicken. Darauf stehen mindestens drei unabhängige Gutachter zur Auswahl (§ 18 Abs. 3). Das gilt nicht, wenn die Kasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat.
Für Menschen im Krankenhaus oder in der Reha kann eine kürzere Frist gelten. Ist zum Beispiel die Versorgung danach zu klären, muss die Begutachtung spätestens am fünften Arbeitstag stattfinden. Das gilt auch im Hospiz oder bei ambulanter Palliativversorgung. Hat die pflegende Person zu Hause Pflegezeit angekündigt oder Familienpflegezeit vereinbart, sind es zehn Arbeitstage (§ 18a Abs. 5 und 6).
Wie Sie den Besuch vorbereiten, steht in der Anleitung Begutachtung.
Nach dem Entwurf kann es vor der Begutachtung einen kurzen Abgleich geben. In geeigneten Fällen fragt dann eine Stelle nach, ob eine Begutachtung nötig ist. Sie berät zu den Erfolgsaussichten, und Sie können den Antrag zurücknehmen. Welche Fälle das sind, sollen Richtlinien regeln. Zurücknehmen müssen Sie den Antrag nicht.
Schritt 4: Der Bescheid
Die Pflegekasse muss spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags schriftlich entscheiden (§ 18c Abs. 1). Mit dem Bescheid kommt das Gutachten, wenn Sie dem nicht widersprechen. Sie können es auch später anfordern.
Kommt der Bescheid zu spät, muss die Kasse Ihnen für jede begonnene Woche eine Zusatzzahlung leisten (§ 18c Abs. 5). Das gilt nicht, wenn sie die Verzögerung nicht zu vertreten hat oder wenn die Person mit mindestens Pflegegrad 2 im Pflegeheim lebt. Vom 01.01.2027 bis zum 30.04.2027 setzt der Entwurf die Frist für den Bescheid aus (§ 142b Abs. 3). Ob dann auch die Zusatzzahlung entfällt, sagt der Entwurf nicht ausdrücklich.
Der Pflegegrad kann befristet sein, wenn der Medizinische Dienst eine Besserung erwartet. Insgesamt darf die Befristung drei Jahre nicht überschreiten (§ 33 Abs. 1). Vor dem Ende muss die Kasse rechtzeitig prüfen, wie es weitergeht.
Schritt 5: Widerspruch einlegen
Passt der Pflegegrad nicht zu dem, was Sie im Alltag erleben, können Sie Widerspruch einlegen. Lesen Sie dazu zuerst das Gutachten. Prüfen Sie Punkt für Punkt, ob die Beschreibung stimmt. Oft hilft der Vergleich mit Ihren eigenen Notizen zur Pflege.
Die Frist
Bei einem Bescheid Ihrer Pflegekasse muss der Widerspruch innerhalb eines Monats eingehen. Die Frist beginnt mit der Bekanntgabe des Bescheids (§ 84 Abs. 1 SGG). Ein Bescheid mit der Post gilt am vierten Tag nach der Aufgabe zur Post als bekanntgegeben (§ 37 Abs. 2 SGB X). Kommt er später an, zählt der Tag des Zugangs.
Die Frist läuft nur, wenn der Bescheid eine richtige Rechtsbehelfsbelehrung enthält. Fehlt sie oder ist sie falsch, haben Sie in der Regel ein Jahr Zeit (§ 66 SGG). Verlassen Sie sich darauf aber nicht und schreiben Sie lieber früh.
So legen Sie Widerspruch ein
- Schreiben Sie an die Pflegekasse, die den Bescheid erlassen hat. Nennen Sie das Datum des Bescheids und Ihre Versichertennummer.
- Ein Satz reicht für die Frist: „Gegen den Bescheid vom … lege ich Widerspruch ein.“ Die Begründung können Sie nachreichen.
- Unterschreiben Sie den Brief und schicken Sie ihn per Post oder Fax. Eine einfache E-Mail genügt dafür nicht (§ 84 Abs. 1 SGG). Möglich ist auch die elektronische Form nach § 36a Abs. 2 SGB I, etwa mit qualifizierter elektronischer Signatur.
- Sie können den Widerspruch auch bei der Pflegekasse zu Protokoll geben (§ 84 Abs. 1 SGG).
In der Begründung beschreiben Sie, wo das Gutachten vom Alltag abweicht. Konkrete Beispiele helfen mehr als allgemeine Sätze. Arztberichte können die Angaben stützen.
Das Verfahren bei der Pflegekasse kostet keine Gebühren (§ 64 Abs. 1 SGB X). Bleibt die Kasse bei ihrer Entscheidung, erhalten Sie einen Widerspruchsbescheid. Dagegen ist eine Klage beim Sozialgericht möglich. Die Frist dafür steht im Widerspruchsbescheid.
Haben Sie Beschwerden über die Arbeit des Medizinischen Dienstes, können Sie sich vertraulich an dessen Ombudsperson wenden. Darauf muss die Kasse Sie hinweisen (§ 18c Abs. 2).