Der Gutachter kommt: den Besuch für den Pflegegrad vorbereiten
Für den Pflegegrad kommt ein Gutachter des Medizinischen Dienstes zu Ihnen nach Hause. Aus dem Besuch entsteht das Gutachten, nach dem die Pflegekasse entscheidet. Mit etwas Vorbereitung beschreiben Sie den Alltag so, wie er ist.
Wer kommt und warum
Nach Ihrem Antrag beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst oder unabhängige Gutachter (§ 18 SGB XI). Die Begutachtung übernehmen Pflegefachpersonen oder Ärztinnen und Ärzte (§ 18a Abs. 10). Bei Kindern sind es in der Regel besonders geschulte Fachleute, etwa aus der Kinderkrankenpflege.
Die Untersuchung findet in der Wohnung statt (§ 18a Abs. 2). Nur in Ausnahmen geht es ohne Besuch, etwa wenn die Akten eindeutig sind. Ohne Ihr Einverständnis zum Besuch kann die Kasse die Leistungen verweigern. Passt der Termin nicht, rufen Sie früh an und vereinbaren einen neuen.
Was geprüft wird
Der Gutachter prüft, wie selbstständig die Person im Alltag ist. Eine Diagnose allein entscheidet darüber nicht. Es zählt, wobei sie Hilfe braucht und wie viel. Das Gutachten ordnet die Fragen in diese Bereiche:
- Mobilität
- Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
- Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
- Selbstversorgung
- Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
- Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
Aus den Antworten entstehen Punkte, aus den Punkten der Pflegegrad. Welche Fragen es genau gibt, zeigt die Punkte-Tabelle. Mit dem Rechner können Sie die Fragen vorher in Ruhe durchgehen.
Zusätzlich fragt der Gutachter nach Wegen außer Haus und nach dem Haushalt. Diese Antworten fließen nicht in die Punkte ein (§ 18a Abs. 3). Sie helfen aber bei der Beratung und bei der Planung der Hilfe.
Unterlagen bereitlegen
Legen Sie vor dem Termin alles an einen Ort. Das spart Zeit und Sie vergessen nichts.
- den aktuellen Medikamentenplan
- Arztberichte und Entlassungsberichte aus Krankenhaus oder Reha
- eine Liste der Hilfsmittel, die schon da sind, zum Beispiel Rollator oder Duschhocker
- Name und Telefonnummer der Hausarztpraxis
- wenn ein Pflegedienst kommt: dessen Pflegedokumentation
- Ihre Notizen zur Pflege aus den letzten Wochen
Mit Ihrer Einwilligung soll der Gutachter auch die behandelnden Ärzte einbeziehen und Unterlagen anfordern (§ 18a Abs. 9).
Ein bis zwei Wochen Notizen führen
Viele Familien führen vor dem Termin ein Pflegetagebuch. Schreiben Sie ein bis zwei Wochen lang auf, wobei die Person Hilfe braucht. Notieren Sie, wie oft das vorkommt und wie lange es dauert. Denken Sie auch an die Nacht, an Unruhe und an Tage, an denen es schlechter geht.
Kleine Dinge zählen ebenfalls. Erinnern Sie an Tabletten, an das Trinken oder an Termine? Begleiten Sie zum Arzt? Solche Hilfen vergisst man im Gespräch leicht.
Wer dabei sein sollte
Eine vertraute Person sollte beim Besuch dabei sein. Am besten ist es jemand, der die Pflege gut kennt. Mit Einwilligung der gepflegten Person sollen auch pflegende Angehörige befragt werden (§ 18a Abs. 9). Kommt ein Pflegedienst, kann auch eine Pflegekraft etwas sagen.
Manche Dinge mag die Person nicht vor anderen erzählen. Dann können Sie den Gutachter bitten, kurz unter vier Augen mit Ihnen zu sprechen.
Während des Besuchs
Viele Menschen wollen beim Besuch zeigen, was sie noch können. Das ist verständlich. Für das Gutachten zählt aber der gewöhnliche Alltag, auch an schlechten Tagen. Ergänzen Sie freundlich, wenn etwas zu gut dargestellt wird. Ihre Notizen helfen dabei.
Der Gutachter macht auch Vorschläge, etwa zu Hilfsmitteln, Reha oder Umbauten in der Wohnung (§ 18b Abs. 1). Stimmen Sie einem empfohlenen Hilfsmittel beim Besuch zu, gilt die Empfehlung als Antrag (§ 18b Abs. 3). Für diese Hilfsmittel braucht es dann keine ärztliche Verordnung.
Nach dem Besuch
Die Pflegekasse entscheidet über den Pflegegrad, nicht der Gutachter. Sie muss Ihnen spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags schriftlich antworten (§ 18c Abs. 1). Für Anfang 2027 sieht der Entwurf eine Ausnahme von dieser Frist vor. Mehr dazu steht in der Anleitung Antrag vor 2027.
Mit dem Bescheid kommt das Gutachten, wenn Sie dem nicht widersprechen (§ 18c Abs. 2). Vergleichen Sie es mit Ihren Notizen. Stimmt etwas nicht, können Sie innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen. Wie das geht, steht unter Widerspruch einlegen.